CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN ĐĂNG KÝ, CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: (1)……………………………………

Mẫu số 04a/ĐK

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình.

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số: …..

Quyển …..

Ngày …../…../…..
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ, tên)

1.1. Tên (2) (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1.2. Địa chỉ thường trú (3):………………………………………………………………………

– Cấp GCN đối với đất ☐

Cấp GCN đối với tài sản trên đất ☐

3.1. Thửa đất số: …………………………; 3.2. Tờ bản đồ số: ………………………………;

3.3. Địa chỉ tại: …..……………………………………………………………………………;

3.4. Diện tích: ………… m²; sử dụng chung: …………… m²; sử dụng riêng: …………. m²;

3.5. Sử dụng vào mục đích: ……………………………. , từ thời điểm: ……………………..;

3.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất: ……………………………………………………..;

3.7. Nguồn gốc sử dụng(6): ……………………………………………………………………;

3.8. Có quyền sử dụng hạn chế đối với thửa đất số ……., của ……………….., nội dung quyền sử dụng ………………………………………………………………………………..;

a) Loại nhà ở, công trình(7): ……………………………………………………………………;

b) Diện tích xây dựng: …………………….. (m²);

c) Diện tích sàn (đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): ……………………;

d) Sở hữu chung: ………………………..m², sở hữu riêng: ……………………………..m²;

đ) Kết cấu: ………………………………..; e) Số tầng: ……………………………………;

g) Thời hạn sở hữu đến: ………………………………………………………………………

(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)

b) Diện tích: ……………………….. m²;

c) Nguồn gốc tạo lập:

– Tự trồng rừng:                                  ☐

– Nhà nước giao không thu tiền:         ☐

– Nhà nước giao có thu tiền:               ☐

– Nhận chuyển quyền:                         ☐

– Nguồn vốn trồng, nhận quyền:…..   ☐

d) Sở hữu chung: ….m², Sở hữu riêng: …………m2;

đ) Thời hạn sở hữu đến: …………………

b) Diện tích: …………………………m²;

c) Sở hữu chung: …………………..m²,

Sở hữu riêng: ………………………m²;

d) Thời hạn sở hữu đến: …………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị khác: …………………………………………………………………………………..

…………., ngày …. tháng … năm ……
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

(Xác nhận đối với trường hợp hộ gia đình cá nhân, cộng đồng dân cư; người Việt Nam định cư ở nước ngoài sở hữu nhà ở, trừ trường hợp mua nhà, đất của tổ chức đầu tư xây dựng nhà ở để bán)

2. Nguồn gốc sử dụng đất: …………………………………………………………………….

3. Thời điểm sử dụng đất vào mục đích đăng ký:……………………………………………..

4. Thời điểm tạo lập tài sản gắn liền với đất: ………………………………………………….

5. Tình trạng tranh chấp đất đai, tài sản gắn liền với đất: ……………………………………

6. Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất, quy hoạch xây dựng: …………………………….

7. Nội dung khác: ………………………………………………………………………………

(Trường hợp có giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì không xác nhận các nội dung tại các Điểm 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Mục này; đăng ký riêng về đất thì không xác nhận nội dung Điểm 4; đăng ký riêng tài sản thì không xác nhận nội dung Điểm 2 và Điểm 3 Mục này)

…………………………………………………………………………………………………

(Phải nêu rõ có đủ hay không đủ điều kiện cấp GCN, lý do và căn cứ pháp lý áp dụng; trường hợp thửa đất có vườn, ao gắn liền nhà ở thì phải xác định rõ diện tích đất ở được công nhận và căn cứ pháp lý)

Ngày …… tháng …… năm ……
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ, tên và chức vụ)

Ngày …… tháng …… năm ……
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)